WEB事前問診票 発熱診療を電話にてご予約済みの方専用フォーム 新規 / 再来 * 新規患者様 再来患者様 診察券番号 (再来患者様のみ入力) 名前 * ふりがな * 電話番号 * - - ショートメールで返信する場合がございます。携帯電話番号のご入力お願い致します。 メールアドレス * 生年月日 * 性別 男 女 その他 無回答 コロナワクチン接種 未接種 1回目済 2回目済 3回目済 最終接種日 〇年〇月、分からなければ空欄でも可 現在の体温 ℃ 症状 味覚障害・嗅覚障害がある 咳・痰がある 咽頭痛がある 強い倦怠感がある 息切れ・呼吸困難がある 頭痛 その他の症状がある その他の症状があるにチェックをつけた方 いつからの症状か 内服薬 今までにかかった病気 特になし 高度肥満 糖尿病 免疫抑制剤使用中 高血圧 妊娠中 心疾患 透析中 呼吸器疾患 その他 その他にチェックをつけた方 身長 cm 体重 kg 薬剤アレルギーの有無 なし あり 不明 薬剤アレルギーが有の方